Αποτελεί κοινή παραδοχή ότι ο Ελληνικός χώρος υπήρξε κοιτίδα του πολιτισμού και της επιστήμης. Εξαίρεση δε θα μπορούσε να είναι ο κλάδος της ιατρικής και μάλιστα ακόμη και ο τομέας της ενδοσκόπησης. Έτσι λοιπόν, πρώτος ο Ιπποκράτης περιέγραψε τη χρήση ενός διαστολέα για τη διάγνωση και θεραπεία των αιμορροΐδων, για να φτάσουμε στο 1868 όπου ο Kussmaul διενήργησε την πρώτη γαστροσκόπηση και στη συνεχεία με την αλματώδη ανάπτυξη της τεχνολογίας οδηγηθήκαμε στα σύγχρονα ενδοσκόπια που τόσο ευρέως χρησιμοποιούνται στην καθ΄ ημέρα κλινική πράξη. Συνέπεια της αυξανόμενης συχνότητας διενέργειας των ενδοσκοπήσεων και δη των γαστροσκοπήσεων είναι και η παράλληλη αύξηση της αναγνώρισης νέων παθολογικών οντοτήτων όπως για παράδειγμα οι πολύποδες του στομάχου. Ο όρος γαστρικός πολύποδας περιλαμβάνει μια ευρεία ομάδα βλαβών του στομάχου, η οποία μπορεί να κατηγοριοποιηθεί αναλόγως του στρώματος του γαστρικού τοιχώματος από την οποία προέρχεται. Μια αδρή κατάταξη είναι αυτή μεταξύ των επιθηλιακών πολυπόδων (κυστικοί πολύποδες θόλου, υπερπλαστικοί, αδενωματώδεις, αμαρτωματώδεις) και οι μη βλεννογονικοί ενδοτοιχωματικοί πολύποδες (π.χ GIST, λειομειώματα, ινώματα, ινομυώματα, λιπώματα, έκτοπο πάγκρεας, γαστρικά καρκινοειδή, φλεγμονώδεις ινώδεις πολύποδες ). Οι επιθηλιακοί πολύποδες ανευρίσκονται στο 0.5%-23% των ασθενών που υποβάλλονται σε γαστροσκόπηση για οποιοδήποτε σύμπτωμα ενώ υπολογίζεται ότι ο επιπολασμός τους στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται μεταξύ 0.8% και 2,4%. Αντικείμενο ανάπτυξης του παρόντος άρθρου θα αποτελέσει η πρώτη κατηγορία πολυπόδων λόγω της αυξημένης συχνότητας ανεύρεσης τους όπως επίσης και οι φλεγμονώδεις ινώδεις πολύποδες που πολλές φορές συγχέονται με την πρότερη κατηγορία.
Κυστικοί πολύποδες θόλου (funding gland polyps –FGPs)
Οι FGPs αποτελούν τη συχνότερη μορφή πολυπόδων του στομάχου και δύναται να παρατηρηθούν στο 0,8%- 23% των διενεργηθέντων ενδοσκοπήσεων. Αποτελούν τη συχνότερη μορφή καλοηθών επιθηλιακών γαστρικών πολυπόδων (17%-77%). Απαντώνται συχνότερα στις γυναίκες και στον δυτικό κόσμο σε σχέση με τους άντρες και τους κατοίκους ανατολικών χωρών, αντίστοιχα. Οι FGPs δύναται να είναι σποραδικοί, να σχετίζονται με τη λήψη αναστολέων αντλίας πρωτονίων (ΑΑΠ) ή να απαντώνται στα πλαίσια του συνδρόμου της οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης. Οι σποραδικοί πολύποδες συνήθως προκαλούνται από μετάλλαξη στο γονίδιο της β-κατενίνης. Είναι επίπεδοι, μονήρεις ή πολλαπλοί και απαντώνται κυρίως στο θόλο και στο σώμα. Το μέγεθος τους ποικίλει από 1 έως 8 χιλιοστά και συνήθως είναι μικρότεροι του μισού εκατοστού και λιγότεροι από δέκα. Ενδοσκοπικά επικαλύπτονται από φυσιολογικό γαστρικό βλεννογόνο, τυπικά χωρίς να υπάρχει πέριξ ατροφικός βλεννογόνος ή εντερική μετάπλαση. Χρησιμοποιώντας νεότερες ενδοσκοπικές τεχνικές όπως narrow band imaging δίδουν την εικόνα μελισσοκυρήθρας (honeycomb). Ιστολογικά δε χρειάζεται να χρησιμοποιηθούν ειδικές χρώσεις ή μοριακές αναλύσεις για τον ακριβή χαρακτηρισμό τους και συνήθως ανευρίσκονται ένας ή περισσότεροι οξυντικοί αδένες που επενδύονται από αποδιοργανωμένα επίπεδα τοιχωματικά και βλεννώδη κύτταρα. Μερικές φορές όταν η επιφάνεια του πολύποδα έχει διαβρωθεί μπορεί να παραπλανήσει τον παθολογοανατόμο και να δώσει την εντύπωση δυσπλασίας. Η αληθής δυσπλασία είναι εξαιρετικά σπάνια και απαντάται σε λιγότερο από 1% των ασθενών. Σε πρόσφατη μελέτη που ενέταξε 35.000 πολύ ποδες, χαμηλόβαθμη δυσπλασία ανευρεθεί στο 0,3% εξ αυτών και σε πολύ μικρότερα ποσοστά υψηλόβαθμη. Συνήθως οι δυσπλαστικές αλλοιώσεις παρατηρούνται σε πολύποδες μεγαλύτερους του 1cm. Δε σχετίζονται με λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και μάλιστα έχει ειπωθεί ότι η ενεργός λοίμωξη μπορεί να δρα προστατευτικά στην εμφάνιση τους, χωρίς όμως αυτή η παρατήρηση να σημαίνει ότι δεν πρέπει να χορηγηθεί η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή για το ελικοβακτηρίδιο. Τέσσερα χρόνια μετά την εισαγωγή των ΑΑΠ στην καθ΄ ημέρα κλινική πράξη έγινε αντιληπτό ότι η χρήση τους μπορεί να σχετίζεται με την εμφάνιση FGPs. Έκτοτε μεταγενέστερες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει αύτη την παρατήρηση. Μάλιστα σε μια πρόσφατη μετανάλυση φάνηκε ότι η χρήση ΑΑΠ διπλασίαζε την πιθανότητα εμφάνισης τους και ότι η δωδεκάμηνη συστηματική κατανάλωσή τους ήταν απαραίτητη προϋπόθεση για την ανάπτυξη τους. Έτερη μελέτη έδειξε ότι η διακοπή των φαρμάκων για 3 μήνες μπορούσε να οδηγήσει σε υποστροφή τους. Εμφανίζονται με την ίδια συχνότητα και στα δυο φύλα και έχουν περιγραφεί ακόμη και σε παιδιά που λαμβάνουν ΑΑΠ. Οι πολύποδες αυτοί συνήθως είναι μικρότεροι του 1cm και εντοπίζονται κυρίως στο εγγύς και μέσο τμήμα του σώματος του στομάχου. Ιστολογικά δε διαφέρουν από τους σποραδικούς αντίστοιχους πολύποδες. Οι ασθενείς συνήθως είναι αρνητικοί για H.pylori ενώ μεταγενέστερη λοίμωξη φαίνεται να οδηγεί σε υποστροφή τους. Τέλος, FGPs δύναται να εμφανιστούν στο πλαίσιο συνδρόμων όπως της οικογενούς αδενωματώδους πολυποδιάσεως (FAP) και των παραλλαγών της (attenuated FAP – AFAP) καθώς και του γαστρικού αδενοκαρκινώματος με εγγύς πολυποδίαση του στομάχου (GAPPS). Οι γαστρικοί πολύποδες ανευρίσκονται στο 23% με 100% των ασθενών με FAP και η κύρια θέση εντόπισης τους είναι ο θόλος και το σώμα. Ενδοσκοπικά είναι πολλαπλοί, μεγέθους 1-10mm και συνήθως επικαλύπτονται από φυσιολογικό γαστρικό βλεννογόνο. Σπάνια προκαλούν συμπτώματα. Η ανεύρεση πολλαπλών πολυπόδων (>20-50) στο στόμαχο και ιδιαίτερα όταν δεν συνυπάρχει χρήση ΑΑΠ, η βιοψία αναδείξει δυσπλασία και ο ασθενής είναι μικρότερος των 40 ετών θα πρέπει πάντα να εγείρει την υποψία συνδρόμου πολυποδίασης και να γίνεται έλεγχος του κατωτέρου πεπτικού. Ιστολογικά εμφανίζουν απλή υπερπλασία των αδενίων του θόλου με μικροκύστεις, ενώ το 50% των ασθενών εμφανίζει εστίες δυσπλασίας σε μερικούς εξ αυτών. Στις περισσότερες περιπτώσεις η δυσπλασία είναι χαμηλόβαθμη και παράγοντες κίνδυνου για την εμφάνιση της αποτελούν το μεγάλο μέγεθος των πολυπόδων και η παρουσία γαστρίτιδας του άντρου. Τέλος στο GAPPS φαίνεται ότι τα ποσοστά εξαλλαγής των πολυπόδων είναι υψηλοτέρα από την FAP και AFAP.
Υπερπλαστικοί πολύποδες
Αποτελούν τους δεύτερους σε συχνότητα πολύποδες του στομάχου με τα ποσοστά ανεύρεσης τους στις γαστροσκοπήσεις να ποικίλουν στις διάφορες μελέτες μεταξύ 14% και 40%. Η ονομασία τους πολλές φορές είναι παραπλανητική και δε θα πρέπει να συγχέονται με τους υπερπλαστικούς πολύποδες του παχέος εντέρου που δε χρήζουν ενδοσκοπικής επιτηρήσεως, έκτος αν διαγιγνώσκονται στο πλαίσιο κληρονομικού συνδρόμου. Εμφανίζονται με την ίδια συχνότητα και στα δυο φύλα και η μέση ηλικία διάγνωσης τους είναι τα 66 έτη. Μπορεί να είναι επίπεδοι ή έμισχοι ,συνήθως μικρότεροι των 2cm και συχνότερα εντοπίζονται στο άντρο, αν και μπορούν να εμφανιστούν και σε άλλες τοπογραφικές θέσεις του στομάχου. Συνήθως είναι μονήρεις. Η ύπαρξη πολλαπλών πολυπόδων θα πρέπει πάντα να εγείρει την υποψία κάποιου συνδρόμου πολυποδίασης. Ενδοσκοπικά μπορεί να επαλείφονται από φυσιολογικό γαστρικό βλεννογόνο, να παρουσιάζουν διαβρώσεις ή ακόμη και εξελκώσεις. Με τη χρήση NBI εμφανίζουν πυκνό αγγειακό δίκτυο. Είναι αποτέλεσμα του υπέρμετρου πολλαπλασιασμού των βλεννοπαραγωγών επιθηλιακών κυττάρων και κατά την ιστολογική εξέταση εμφανίζουν επιμήκη, ελικοειδή και διατεταμένα βοθρία του βλεννογόνου με κατάδυση αυτού στις βαθύτερες στιβάδες. Επίσης ανευρίσκονται έντονες αναγεννητικές επιθηλιακές αλλαγές και οίδημα του στρώματος με παράλληλη παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων. Σε αρκετές περιπτώσεις στην επιφάνεια τους παρατηρούνται διαβρώσεις και εξελκώσεις. Παραλλαγή τους αποτελεί η πολυποειδής υπερπλασία των βοθρίων, η οποία μάλιστα θεωρείται πρόδρομη βλάβη. Σπάνια είναι συμπτωματικοί και συνήθως αποτελούν τυχαίο εύρημα. Οι μεγάλοι πολύποδες του άντρου δύναται να εξελκωθούν και ο ασθενής να εμφανιστεί με λανθάνουσα ή πιο σπάνια με ενεργό αιμορραγία. Έχει επίσης αναφερθεί και διαλείπουσα απόφραξη της γαστρικής εξόδου από μεγάλους έμισχους πολύποδες του άντρου. Υπάρχει ισχυρά συσχέτιση μεταξύ των υπερπλαστικών πολυπόδων με την ατροφική γαστρίτιδα, τη γαστρίτιδα από H.Pylori, την κακοήθη αναιμία, την αντιδραστική και χυμική γαστρίτιδα ενώ δεν είναι λίγες οι φορές που ανευρίσκονται παρακείμενα γαστρικών αναστομώσεων. Επομένως είναι πολύ σημαντικό να λαμβάνονται και βιοψίες από τον πέριξ βλεννογόνο. Μάλιστα σε πολλές περιπτώσεις η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού αρκεί για την πλήρη υποστροφή τους. Σε αντίθεση με τους FGPs έχουν μικρή αλλά σημαντική πιθανότητα εξαλλαγής και σχετίζονται με τη σύγχρονη παρουσία καρκίνου σε άλλα σημεία του στομάχου, ιδιαίτερα όταν σχετίζονται με ατροφική γαστρίτιδα. Υπάρχει μεγάλη ετερογένεια στις μελέτες για τα ποσοστά της δυνητικής τους κακοήθειας, η οποία οφείλεται σε Ασιατικές μελέτες όπου τα ποσοστά του καρκίνου του στομάχου είναι υψηλοτέρα στις εκεί περιοχές. Υπολογίζεται ότι 5%-37% εμπερικλείουν εντερική μεταπλαση,2%-20% εστιακή δυσπλασία και 2%- 6% φέρουν αδενοκαρκίνωμα. Μεγαλύτερος κίνδυνος για κακοήθη εξαλλαγή υφίσταται όταν ο πολύποδας είναι έμισχος και το μέγεθος του ξεπερνά το 1cm. Πέραν του ίδιου του πολύποδα και ο πέριξ βλεννογόνος έχει υψηλή πιθανότητα να κρύβει κακοήθεια, ίσως μάλιστα και σε μεγαλύτερα ποσοστά, γεγονός που τονίζει την αναγκαιότητα για λήψη βιοψιών και από αυτές τις περιοχές.
Αδενωματώδεις πολύποδες
Τα γαστρικά αδενώματα είναι αληθή νεοπλάσματα και είναι πρόδρομοι του γαστρικού καρκίνου. Είναι συχνότερα σε πληθυσμούς της Ανατολής βαίνοντας παράλληλα με την αυξημένη επίπτωση του γαστρικού καρκίνου σε αυτές τις περιοχές. Η συχνότητα τους σε Δυτικές χώρες είναι αρκετά μικρότερη και αποτελούν το 6%-10% όλων των γαστρικών πολυπόδων. Η διάγνωση τους γίνεται στη 6η με 7η δεκαετία της ζωής και εμφανίζονται με την ίδια συχνότητα και στα δυο φύλα. Αν και μπορεί να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε σημείο του στομάχου η συχνότερη εντόπιση τους είναι στο άντρο και συνήθως είναι μονήρης. Σπάνια δίδουν συμπτώματα, όπως σιδηροπενική αναιμία, ενεργός αιμορραγία και διαλείπουσα απόφραξη γαστρικής εξόδου, και κυρίως αυτά παρατηρούνται σε πολύποδες μεγαλύτερους του 1cm. Το μέγεθος τους ποικίλει άλλα σπάνια ξεπερνούν τα 2cm. Ενδοσκοπικά έχουν βελούδινη λοβωτή (velvety lobulated) εμφάνιση ενώ η χρήση NBI δε φαίνεται να βοηθά ιδιαίτερα στη διάκριση τους. Ιστολογικά η κατάταξη τους γίνεται όπως και στα αδενώματα του παχέος εντέρου και έτσι έχουμε τους σωληνωτούς, τους λαχνωτούς και τους σωληνολαχνωτούς πολύποδες. Δε σχετίζονται με το H.pylori αλλά αρκετά συχνά στον πέριξ βλεννογόνο ανευρίσκεται ατροφική γαστρίτιδα και εντερική μετάπλαση. Η εξέλιξη τους σε κακοήθεια είναι συχνότερη σε πολύποδες >2cm, με λαχνωτά στοιχεία και δυσπλασία στην ιστολογική εξέταση καθώς και στους επίπεδους. Τέλος, ένα σημαντικό γεγονός που πρέπει να έχουν υπόψη οι ενδοσκόποι είναι ότι στο 8%-59% των περιπτώσεων υπάρχουν σύγχρονες εστίες καρκινώματος και σε άλλα μέρη του στομάχου οπότε και πρέπει να γίνεται ενδελεχής έλεγχος του.
Φλεγμονώδεις ινώδεις πολύποδες
Είναι σπάνιες μεσεγχυματικές βλάβες και αποτελούν το 1-4% των καλόηθων βλαβών του στόμαχου. Εμφανίζονται συνήθως στην 5η με 6η δεκαετία της ζωής και δε φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση με το φύλο. Παραδοσιακά, θεωρούνται καλοήθεις βλάβες χωρίς δυνατότητα εξαλλαγής. Εικάζεται ότι είναι αποτέλεσμα έντονης φλεγμονώδους αντίδρασης του οργανισμού, αποτέλεσμα χημικού, μηχανικού, λοιμώδους ή αλλεργικού ερεθίσματος. Επίσης, έχουν συσχετιστεί με κακοήθη αναιμία, ατροφική γαστρίτιδα, σαρκοείδωση, ρευματοειδή αρθρίτιδα και αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα. Παρόλα αυτά σύγχρονες έρευνες έρχονται να αλλάξουν το σκηνικό. Η αναγνώριση μεταλλάξεων στα εξόνια 12,14 και 18 στον PDGFRA, αρχίζουν να ενισχύουν την άποψη ότι οι βλάβες αυτές έχουν δυνητική κακοήθεια. Συνήθως αποτελούν τυχαίο εύρημα κατά τη διάρκεια της γαστροσκόπησης. Εντοπίζονται συχνότερα στο άντρο. Ενδοσκοπικά, εμφανίζονται ως μονήρης, σαφώς αφοριζόμενη, έμμισχη ή άμισχη πολυποειδής βλάβη με γκριζωπή εμφάνιση και φυσιολογικό υπερκείμενο βλεννογόνο ενώ δεν είναι λίγες οι φορές που η επιφάνεια του είναι εξελκωμένη. Το μέγεθος τους είναι κατά μέσο όρο 1.5 cm ενώ έχει περιγράφει και πολύποδας 12.5 cm. Ιστολογικά παρουσιάζονται ως υποβλεννογόνιες βλάβες που περιέχουν λίγα ατρακτοειδή κύτταρα με έντονη αγγείωση, λεπτή κοκκιωματώδη χρωματίνη και ηωσινοφιλικό κυτταρόπλασμα. Μορφολογικά το 50% των βλαβών δίδουν την εικόνα δίκην φλοιού κρομμύου (onion-skin). Στην ανοσοϊστοχημεια είναι θετικοί για CD34, SMA και CD68 και αρνητικοί για CD117, S100 και κυτοκερατινηΑΕ1/ΑΕ3 και θα πρέπει να συμπεριληφθούν στη διαφορική διάγνωση βλαβών που περιχούν ατρακτοειδή κύτταρα όπως τα GIST, τα σβαννώματα και οι φλεγμονώδεις μυοϊνοβλαστικοί όγκοι. Σπάνια μπορεί να εκδηλωθούν με δυσπεψία, ναυτία, εμέτους, αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό, σιδηροπενική αναιμία, αλλαγές στις συνήθειες του έντερου και απόφραξη της γαστρικής εξόδου.
Αμαρτωματώδεις πολύποδες
Οι αμαρτωματώδεις πολύποδες είναι σπάνιες κλινικές οντότητες και αποτελούν το 1% όλων των πολυπόδων του στομάχου. Μπορεί να είναι σποραδικοί ή να εμφανίζονται στα πλαίσια συνδρόμων και είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ των δυο αυτών ομάδων καθότι οι τελευταίοι έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής.
Peutz-Jeghers σύνδρομο
Οφείλεται σε μετάλλαξη στο STK11 γονίδιο και μεταβιβάζεται με τον αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα. Χαρακτηρίζεται από βλεννογονοδερματικές υπερχρωματικές κηλίδες, πολύποδες του γαστρεντερικού καθώς και εξωεντερικούς καρκίνους (πάγκρεας, στήθος, ωοθηκών, όρχεων και τράχηλου μήτρας). Αν και οι πολύποδες είναι συχνότεροι στην εγγύς νήστιδα 15%- 30% των ασθενών εμφανίζουν πολύποδες στομάχου οι οποίοι ενδοσκοπικά έχουν βελούδινη ή θηλώδη εμφάνιση και πολλές φορές ομοιάζουν των υπερπλαστικών πολυπόδων. Οι μεγαλύτεροι μπορεί να έχουν πολυλοβωτή εμφάνιση. Το μέγεθος τους κυμαίνεται από 0.1 έως 3cm. Η κλασσική παθολογοανατομική μορφολογία είναι αυτή των διακλαδιζομένων λείων μυϊκών ινών επικαλυπτόμενων με υπερπλαστικό επιθήλιο, δίδοντας την εικόνα χριστουγεννιάτικου δένδρου. Αν και ο κίνδυνος για κακοήθη εξαλλαγή είναι μεγαλύτερος στους πολύποδες του παχέος έντερου περίπου 20%-30% των ασθενών μπορεί να εμφανίσουν εξαλλαγή στο στόμαχο. Η έναρξη της ενδοσκοπικής παρακολούθησης πρέπει να γίνεται στην ηλικία των 8 ετών και επί θετικών ευρημάτων επανάληψη της γαστροσκόπησης κάθε 3 χρόνια ενώ επί αρνητικής ενδοσκόπησης ο επανέλεγχος γίνεται στην ηλικία των 18 ετών και μετά κάθε 3 έτη. Συστήνεται αφαίρεση κάθε πολύποδα μεγέθους > 0.5 cm. Η ανεύρεση μονήρων πολυπόδων που ομοιάζουν αυτών του Peutz-Jeghers είναι αρκετά σπάνια. Διαγιγνώσκονται συνήθως σε πιο προχωρημένες ηλικίες και είναι μεγαλύτεροι σε μέγεθος. Έχουν παρόμοια ιστολογική και ενδοσκοπική εικόνα με αυτή των πολυπόδων του συνδρόμου. Η πρόγνωση τους είναι καλή και σπάνια εξαλλάσσονται. Σε κάθε περίπτωση η ανεύρεση μονήρους πολύποδα θα πρέπει να εγείρει την υποψία για την ύπαρξη του αντίστοιχου συνδρόμου και να γίνεται ο αντιστοιχος γενετικός έλεγχος.
Σύνδρομο νεανικής πολυποδίασης
Κληρονομείται με τον αυτοσωμικό επικρατούν χαρακτήρα και οφείλεται σε μεταλλάξεις στα γονίδια SMAD4,BMPRA1 ή στα ENG γονίδια. Στο στόμαχο ανευρίσκονται πολύποδες στο 14 % των ασθενών. Αν και στο παχύ έντερο οι πολύποδες συνήθως είναι μεγάλοι και έμμισχοι στο στόμαχο συνήθως είναι μικροί και επίπεδοι. Ενδοσκοπικά εμφανίζουν λεία στρογγυλή επιφάνεια, ερυθρότητα ενώ οι μεγαλύτεροι δύναται να είναι πολυλοβωτοί . Συνήθως επικαλύπτονται από λευκωπό εξίδρωμα. Παθολογοανατομικά χαρακτηρίζονται από την παρουσία άφθονου χορίου με επιμηκυμένους και διατεταμένους αδένες οι οποίοι πληρούνται από βλέννη. Έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κακοήθειας που πιστεύεται ότι εξορμάται από αδενωματώδη ιστό που αναπτύσσεται εντός του πολύποδα. Σε αυτούς με μετάλλαξη στο SMAD4 γονίδιο ο κίνδυνος εμφάνισης γαστρικού καρκίνου αγγίζει το 30% με μέση ηλικία διάγνωσης τα 58 έτη. Η έναρξη της επιτήρησης του στομάχου πρέπει να ξεκινά από την ηλικία των 12 ή νωρίτερα εάν υπάρχουν συμπτώματα και θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 1-3 χρόνια αναλόγως των ευρημάτων. Οι πολύποδες μεγαλύτεροι των 5 mm θα πρέπει να αφαιρούνται. Σε περίπτωση που δεν μπορούν να ελεχθούν ενδοσκοπικά ή αν ανευρίσκεται υψηλόβαθμη δυσπλασία ή κακοήθεια, μπορεί να χρειαστεί να διενεργηθεί μερική ή ολική γαστρεκτομή. Οι σποραδικοί νεανικοί πολύποδες του στομάχου είναι σπάνιοι. Ενδοσκοπικά και ιστολογικά δε διαφέρουν από τους αντίστοιχους του συνδρόμου αλλά εν αντιθέσει δε σχετίζονται με κακοήθεια. Πάρα ταύτα η ανεύρεση τους πρέπει να οδηγήσει τον ασθενή στον αντίστοιχο γενετικό έλεγχο.
Σπάνια σύνδρομα αμαρτωματωδών πολυπόδων
Μεταλλάξεις στο γονίδιο PTEN είναι υπεύθυνες για μια φαινοτυπικά ετερογενή ομάδα καταστάσεων η οποία ονομάζεται PTEN σύνδρομο με αμαρτώματα. Αυτές περιλαμβάνουν το σύνδρομο Cowden syndrome, το Bannayan-Riley-Ruvalcaba σύνδρομο, το σύνδρομο του Πρωτέα και το σύνδρομο ομοιάζων του Πρωτέα. Αλλά πιο σπάνια σύνδρομα που σχετίζονται με την εμφάνιση αμαρτωματωδών πολυπόδων είναι το σύνδρομο της κληρονομικής μικτής πολυποδίασης, το Cronkhite-Canada σύνδρομο, το σύνδρομο Gorlin, η νευροϊνωμάτωση τύπου 1, η πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 2b και το σύνδρομο MacCuneAlbright.
Ανεστραμμένοι γαστρικοί αμαρτωματώδεις πολύποδες
Αποτελούν ξεχωριστή οντότητα και χαρακτηρίζονται από υποβλεννογόνια ανάπτυξη υπερτροφικών αδένων με συνοδό κυστική διάταση. Ξεχωρίζουν από τους λοιπούς αμαρτωματώδεις πολύποδες καθότι έχουν ενδοφυτική ανάπτυξη. Στην ενδοσκόπηση εμφανίζονται ως μονήρης υποβλεννογόνιες μάζες και μπορεί από αυτές να εκρέει γαλακτώδης βλέννη. Σε μερικές περιπτώσεις ομοιάζουν ενδοσκοπικά με έκτοπο πάγκρεας . Συστήνεται ενδοσκοπική αφαίρεση των βλαβών ιδίως αυτών που είναι >2cm καθότι ο κίνδυνος κακοήθειας αγγίζει το 20%.
Συστάσεις για τον ενδοσκοπικό χειρισμό των πολυπόδων (εξαιρουμένων των συνδρόμων)
Αν και οι ενδοσκόποι έρχονται καθημερινά αντιμέτωποι με την ανεύρεση πολυπόδων, οι διεθνείς γαστρεντερολογικές εταιρείες δεν έχουν ασχοληθεί εκτεταμένα με το συγκεκριμένο ζήτημα και οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες χρονολογούνται προ οχταετίας και προέρχονται από τη Μεγάλη Βρετανία, Δεδομένου ότι οι περισσότεροι πολύποδες είναι FGPs, συστήνεται να μη λαμβάνονται βιοψίες από τον πέριξ βλεννογόνο αν η ενδοσκοπική εικόνα είναι συμβατή με FGPs. Αν μάλιστα ληφθούν κατά την αρχική ενδοσκόπηση δε χρειάζονται νέες βιοψίες σε μετέπειτα γαστροσκοπήσεις έκτος αν στην ιστολογική εξέταση φανεί ότι οι πολύποδες είναι υπερπλαστικοί ή αδενωματώδεις. Αν και παλαιοτέρα υπήρχε η τάση να λαμβάνονται 6 βιοψίες από τον πολύποδα, οι περισσότεροι πλέον συμφωνούν ότι 1-2 βιοψίες αρκούν για πολύποδες 5mm και μόνο στο2.5% των περιπτώσεων. Βέβαια η πολυπεκτομή με βρόχο και EMR θα έδινε μια πληρέστερη εικόνα της φύσεως του πολύποδα αν και σε αυτό το σενάριο θα πρέπει να ληφθεί υπόψη και ο αυξημένος κίνδυνος για αιμορραγία. Όπως φάνηκε σε μια μεγάλη μελέτη η επιπλοκή της αιμορραγίας αγγίζει το 7% και από αυτούς τους ασθενείς το 80% θα χρειαστεί ενδοσκοπική παρέμβαση. Γι αυτό το λόγο συστήνεται η βιοψία και ιδίως σε μεγαλύτερες ηλικίες και σε εκείνους με παράγοντες κίνδυνου για αιμορραγία. Όσον αφόρα τους FGPs, παρότι έχουν χαρακτηριστική ενδοσκοπική εικόνα, συστήνεται πάντα να λαμβάνονται βιοψίες ώστε να αποκλειστεί το ενδεχόμενο δυσπλασίας, αδενοκαρκινώματος και πιθανής FAP. Αν τελικά φανεί ότι πρόκειται για κλασσικό FGPs δε χρειάζεται ολική αφαίρεσή τους. Στους ασθενείς με αδενωματώδεις πολύποδες κρίνεται σκόπιμη η πλήρης αφαίρεση τους και επιπροσθέτως επιβάλλεται ο πλήρης ο έλεγχος του στομάχου για πιθανή δυσπλασία, κακοήθεια ή ορατή βλάβη και όπου χρειάζεται να λαμβάνονται επιπλέον βιοψίες. Μετά την αφαίρεση του αδενωματώδη πολύποδα συστήνεται νέα ενδοσκόπηση σε 6 μήνες αν η αφαίρεση δεν είναι πλήρης ή επί ανευρέσεως υψηλόβαθμης δυσπλασίας, ειδάλλως συστήνεται επαναληπτική ενδοσκόπηση σε ένα χρόνο από την αρχική αφαίρεση του πολύποδα. Στην περίπτωση των υπερπλαστικών πολυπόδων πρέπει να γίνεται εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού (όταν ανευρίσκεται) και επανάληψη της ενδοσκόπησης σε ένα χρόνο, δεδομένου ότι μπορεί να υποστραφεί. Αν δεν ανευρεθεί πολύποδας δε χρειάζεται επιπλέον παρακολούθηση. Αν εκ νέου παρατηρηθεί τότε διενεργείται πολυπεκτομή. Τέλος, πολυπεκτομή συστήνεται και σε περίπτωση ανεύρεσης δυσπλασίας. Αν προχωρήσουμε σε ενδοσκοπική παρέμβαση οφείλουμε να επαναλάβουμε την γαστροσκόπηση σε ένα χρόνο. Αν μετά τη νέα ενδοσκόπηση δεν έχουμε άλλα ευρήματα δε συστήνεται περαιτέρω παρακολούθηση.